Nemůžeme se sejít osobně?

Jméno a příjmení (nebo jak Vás mohu oslovovat?):

Datum narození (nebo jaký je Váš věk?):

Výška a váha:

Jsem žena/muž:

Váš e-mail

Pokud jste žena - Jsem/nejsem těhotná:

Pokud nejste těhotná, jak vypadá Vaše menstruace? Při popisu si pomožte následujícími výrazy. Moje menstruace je pravidelná a normální/nepravidelná/velmi silná/příliš dlouhá/příliš krátká/bolestivá/jsem v menopauze/(už) nemám žádnou menstruaci

Popište, jak vypadá Vaše zaměstnání. Př. sedavé/hodně stojím/stále běhám/sedím hodně za PC/hodně organizuji apod. Moje práce je:

Aktuální potíže:

Prodělali jste nějaké operace? Pokud ano, jaké a kdy?

Užíváte nějaké medikamenty? Pokud ano, tak na co? (prosím, nepište mi názvy léků, ale na co léky užíváte)

Jaký je Vás krevní tlak? Můj krevní tlak je normální/vysoký/nízký

Jak se máte? 😊
Pokuste se co nejpřesněji popsat, jak se cítíte. Pomožte si následujícími výrazy.

Je mi často teplo/horko/zima/mívám studené ruce a nohy

Cítím se velmi vitální a životaplný(á)/spíš unavený(á)/velmi unavený(á)/bez života

Trpím na bolesti hlavy/bolesti zad – pokud ano, kde přesně míváte bolesti?

Spím velmi dobře/ne moc dobře/neusínám dobře/pravidelně se v noci budím - pokud ano, v kolik hodin?

V noci potřebuji jít na záchod/nepotřebuji jít na záchod.

Potím se nadměrně/normálně/skoro vůbec

Dýchá se mi těžko/bez problému/při chůzi do schodů se zadýchám/často se zadýchávám/jiné pozorování s dechem

Sportuji často a hodně/pravidelně/občas/vůbec/chybí mi pohyb

Prozraďte mi něco o Vašem životním stylu:

Kouřím/nekouřím:

Beru drogy/neberu drogy/dříve jsem bral(a) drogy/nikdy jsem drogy nebral(a):

Alkohol piju zřídka kdy/často/zřídka, ale hodně/nikdy:

Denně vypiju dostatečné množství tekutin/piju málo. Kolik litrů tekutin asi vypijete za den?

Jak vypadá Vaše běžná stolice? Je normální a konzistentní/řídká/velmi řídká/tuhá a suchá/více jak jednou denně/méně jak jednou za 2 dny/jiné:

Jak vypadá Vaše moč po ránu? Je hodně tmavá/světlá/jako voda/jasná a průhledná/zakalená/velmi zapáchající/s malými kousky/pěnivá:

Pokud se nemůžeme sejít osobně nebo se vidět přes obrazovku online, mohli byste se popsat? Pomožte si následujícími výrazy:

Moje barva očí je modrá/hnědá/zelená/smíšená (modrá s hnědým zbarvením u panenky)/jiné:

Moje nehty jsou lámavé/tvrdé/rýhované/pěkně růžové/modré nebo nafialovělé/jiné:

Mé vlasy trpí na roztřepené konečky/vypadávání/jsou řídké/slabé/mastné/suché/normální:

Jakému temperamentnímu typu byste se přiřadili? Jsem spíše melancholik/sangvinik/flegmatik/cholerik:

Máte nějakou oblíbenou vůni?

Je nějaká vůně, kterou nesnesete?

Zde můžete napsat nějakou poznámku:

Pro přesnější určení diagnózy vložte fotografii Vašeho jazyka nebo ostré fotografie vašich očí.